调解协议书范本

【第1篇】调解协议书范本

甲方代表：_______，性别____，出生年月________，民族，职业____，住址_______________，身份证号______________，联系电话：________________；

乙方________，性别：男，出生年月________，民族，职业____，住址________________，身份证号_____________，联系电话：________________；

纠纷简要情况：

____________________________________

经双方当事人申请，________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：

____________________________

本协议一式____份，双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。

当事人签名：________（盖章）

当事人签名：________（盖章）

调解员签名：________

在场人签名：________

矛盾纠纷调处中心

____年____月____日

【第2篇】调解协议书范本

——工伤事故

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：

____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由________承担所有的医疗费用；

2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元；

3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

2）在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________（签名或盖章）

调解员：________（签名）

____年____月____日（人民调解委员会印）

【第3篇】调解协议书范本

——交通事故

甲方：________ （身份证号码：____________）

乙方：________ （身份证号码：____________ ）

____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：________ 乙方：________ 交管部门：________

签字时间：____年____月____日

【第4篇】调解协议书范本

——医疗纠纷

甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）______________________________ 。

2.（患者的现状）___________________________________

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_________（盖章）

乙方：_________（签字）（患者本人）

_________（患者父母）

_________（患者配偶）

_________（患者所有子女）

_________（委托代理人）

____年____月____日

【第5篇】调解协议书范本

——相邻权纠纷

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________ 的__________________________相邻。

被申请人________ 影响申请人的________________ ，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________ 。

本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。

2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________ 被申请人（签名）___________

_____年____月____日 _____年____月____日

调解员（签名）_________ 记录人（签名）________

人民调解委员会（盖章）

____ 年____月____日